両眼複視の後遺症を抱え自動車運転再開に至った一例 徳留 美香 , 久津輪 真一 , 福留 里奈 , 橋口 一英 九州理学療法士・作業療法士合同学会誌 2016(0), 140-140, 2016 ４） Macintosh C. Stroke re-visited: visual problems following stroke and their effect on rehabilitation. 複視、眼球運動障害を どう診るか 施設名 市立福知山市民病院 総合内科 作成者：北村 友一 監修 ：川島 篤志 clinical Question 2019年2月4日 分野：神経 テーマ：診断 ２） Fowler MS, Wade DT, Richardson AJ et al. 外直筋 外転（水平方向のみ） ーーーーー引用開始ーーー, 脳卒中による眼球運動障害には，共同偏視や，動眼神経麻痺・滑車神経麻痺・外転神経麻痺に伴う眼球運動障害，核間麻痺，核上性障害による斜偏位，眼振，眼球失調症などがあります．, 脳卒中後遺症としての眼位ずれは，脳卒中患者の約30％～50％に見られ，非症候性の眼位ずれは約30％に認めるとの報告もあります．自然経過はまちまちで，一時的にプリズムを使用したり，単眼遮閉を行ったり，代償的に頭位変換する方法を教えたりすることで，改善できる場合があります。, また，脳卒中による眼球運動障害では，衝動性眼球運動障害、滑動性追従眼球運動障害、輻輳不全などを合併することがあり，注意を要します。, 衝動性眼球運動は，物体を視野に捕らえる時に行う速い眼球運動で，その速度は300－700°/秒です。これが障害されると行が変わるところがうまく出来なくなって、読字が困難となります。, また滑動性追従眼球運動は，動いている物体を追跡する際の，緩やかで滑らかな眼球運動であり、その速度は20－50°/秒です。これが障害されると，追視が困難となります。この両者の速度は不連続に離れていて、中間速度での動きのない、全く別のものです。, 輻輳不全では，近くを見る時に，両眼を十分に寄せることができず，近見時の複視を生じます。, 複視は，物が2つに見えることをいい，単眼複視と両眼複視の区別があります。単眼複視は片眼で見た時に物が2つに見えることをいい，乱視，白内障などで起こるものです。両眼複視は，片眼ずつでは1つに見えるのに，両眼でみるとダブる現象で、左右の視線が一致しない場合，すなわち眼筋麻痺で起こちます。従って，脳卒中の後遺症を論ずるこの項では，両眼複視のみを取り扱います。, 眼筋麻痺による複視では，視線の方向（眼位）によってずれの大きさが異なります。患者が，「ものが二重に見える」と訴えればその診断は容易ですが，右を見ると見にくいとか，階段を降りるときに足元が見にくいという症状では，視力低下のことと誤解することがあります。, また，ものが動いて見える，ゆらゆらする，視力は落ちていないが，ぼやけるなど，不定愁訴ともとれる訴えをすると，それが複視のことであると推理し，理解するのは容易ではありません。, 複視があると，立体視ができないため，階段の段差や側溝が有る事が分かりにくく，用心して歩くための歩行困難も要します。視力は相当低下しても行動には、不自由があまり感じられないものなのですが，複視の患者では，視力が十分であるのにどうして段差が見えないのかと他人に誤解されていることがあります。, 複視では馴れの要素が大きく，初発症状で強く複視を訴えた患者が，1週間後には良くなってきたということが多いのですが，複像検査をするとほとんど改善していないことがあります。頭位や眼の動かし方を自然に工夫したり，麻痺眼の像を無意識に念頭から外すという抑制を学習した結果でしょう。, 経過を観察するには複視の客観的な定量検査が必要です。このためには，簡単なものでは赤緑ガラスを用いたランタンテストがあり，また，やや複雑なものにはヘステストがあります。この記録を眼科でとることは，経過の評価に有効です．, 一般的に，複視を訴える患者の約1/3が脳血管障害や微小な循環障害であるとされています。脳卒中に起因する複視は動眼神経，滑車神経，外転神経の麻痺によるものが多いとされています。, 各神経と支配筋 4 . Squints and diplopia seen after brain damage. ３） Clisby C. Visual assessment of patients with cerebrovascular accident on the elderly care wards. よろしくお願いします。 お客様の許可なしに外部サービスに投稿することはございませんのでご安心ください。, 目頭切開の麻酔注射って、眼球に打つんですか？ 麻酔って、痛みとかありますよね？ 目頭切開したいんです, 3月に車の横を追突され、痛いので週5日リハビリに通ってます。 週に1度は診察もうけてます。 リハビリ, 教えてください。宜しくお願いします‼訪問リハビリの指示書代金は国保の3割負担ですか?それとも介護保険, リハビリ行きたくないです。 でも行かなきゃ病気治らないし。 リハビリ行きたくなる方法を教えてください, 辛い 椎間板ヘルニアを15年前に発症しました。 1年間 坐骨神経痛と戦い ブロック注射 リハビリ 鍼. 2018年3月3日 視機能の評価とリハビリ. 医師や作業療法士が分からない（リハビリ方法がない？）らしいのですが、 新・視... 102件のビュー, 12431：マイボーム腺診療アップデート：ビジョンケアセミナー2020で堀裕一先生の講義を聞きました。. 単眼複視は，眼球を横断し網膜に至るまでの経路で光の伝達を妨げるものがあるときに生じる。像が3つ以上になることもある。 これらの像の内1つは質が正常である（例，明るさ，コントラスト，明確さ）が正常である；その他の像は質が劣っている。 治療・リハビリ方法もないそうです。 ずれを定量するには，ヘス赤緑テスト，シノプトフォアなどの方法がありますが，機器が必要なので，これは眼科に依頼しましょう。回旋をみるにはペンライトではなく線状の光源を用いるとよいです。, ずれが最大になる眼位での作用筋が麻痺筋です。患者に検者の指先または視標を注視させ，垂直，水平，斜めの9方向追従させ，動きの角度や，速度の左右差をみます。眼瞼下垂，瞳孔異常の有無も確認します。片眼のみの運動状態を検査しておくことも必要です。, 一般的にはビタミン剤，ステロイド，循環改善剤の投与が行われます。脳卒中による複視に本当にこれらの薬物が有効かは疑問の点もあります。しかし，眼筋麻痺では約3カ月程度で半数以上が正面視での複視は消失するといわれますので，早期の手術は禁忌です。, 約6カ月を経過しても改善されない場合には手術も考慮します。手術によって，すべての眼位で複視を消失させることは不可能ですから，正面視で，または，正面やや下方で複視を消失させることを目的とします。, また，手術では，術後かえって複視が気になることがあります。複像の幅が小さくなったために真像と仮像との区別がつきにくくなるためで、これに対しては，術前のインフォームドコンセントが重要です。, 水平方向のみの複視では外直筋，内直筋のみの移動で済むので，手術の決定は比較的簡単ですが，垂直方向，回旋の加わった複視に対しては斜筋手術や，眼筋の移動術も必要になります。, 眼筋手術では複視消失率77％という報告もあり，患者を斜視手術専門家に紹介し，積極的に複視の解消をはかることも可能です。手術を希望しない患者には，, １．正面視で10プリズム以下なら，プリズム眼鏡で視線を矯正します。10プリズムの眼鏡は，レンズがかなり重いので，これ以上の眼鏡は製作できません。それ以上の付加には，フレネル膜プリズムで薄く軽くすることができますが，見かけの問題や，汚れにより視力も低下するのであまり普及してはいません。, ２．麻痺眼に眼帯をかけるとか，眼鏡レンズ全体に紙を貼って健常眼だけでみると，安定した見え方が得られますが，美容上の問題や閉塞感があるなど，問題点も多いです。視力が0.6となる程度に，ごくわずかに不透明なビニール製オクルーダーを貼りつけるとよいでしょう。視界がある程度確保でき，複視感が少なくてすみます。麻痺眼の複視の出る範囲にのみ貼ってもよいです。, いずれの方法でも麻痺筋の方向を向くと，複視を生じるので，運転などでの使用をすすめるには注意が必要です。, 文献 Squints and diplopia seen after brain damage. 5 . 12430：眼科診療における頭蓋内疾患～直接見えない疾患を見逃さないために～, 5072 片目が見えないけど運転免許の更新に行ってみた件：と... 407件のビュー, 1191 Oculogyric crisis 眼球上転発作(... 135件のビュー, 12421：ストレスや不安で目に異変 患者増え、各地に心療眼... 128件のビュー, 12196：高橋ダン氏が勧める長期積み立て投資のポートフォリ... 103件のビュー, 3744 ためしてガッテン「５日でメガネいらずに!? 或る出版社から”脳卒中最前線”という本の”脳卒中による複視に対するリハビリテーション”のページの執筆を依頼され、このたび共著者の江 博文先生が立派な原稿をまとめてくださいました。, 私のこのブログでは、いつものようにお祖母ちゃんにも解る風に単語を補ってアレンジしてみましょう。 また、何カ月か経ったら揺れが止まったかどうか検査してもらうつもりです。 ーーー引用終了ーーー, さて、脳卒中に関連した複視の取り扱いの概容をご理解いただけましたでしょうか。 視覚系（入力、情報処理、目と手の協調、眼球運動、半盲、複視）の問題の知識や評価方法、トレーニングの考え方についてまとめていきたいと思います。 12432：「知って得する近視進行抑制法」 平岡孝浩先生の講演を聞きました, 11月15日 複視のリハビリ方法 1．眼球のストレッチ運動 事故後4、5ヶ月は視野の周囲を見ようとすると、目の奥や周囲で鈍い筋肉痛を感じていたので、眼球を動かすときのツッパリ感や痛みを取るために眼球運動のストレッチを行いました。 Springer, 2007 加茂 純子 , 太田 昭生 日本眼科紀要 = Folia ophthalmologica Japonica 58(4), 227-232, 2007-04-28 12433：COVID-19が脳を攻撃する方法：米国心理学会記事を抄出採録, 11月15日 １． 最大のずれを生じる方向（右，下，左斜め上などの9方向）と最小のずれを示す方向の検出をします。, ２． head tilt（頭位傾斜，斜頚）や像の回旋の有無をみる． 上斜筋 下転 外転 内方回旋 数多くの後遺症が残り、今もリハビリを続けています。 Color Atlas of Strabismus Surgery. 文献 1） 岩崎嘉秀・他：複視の治療と予後．日眼会誌，97：845－850，1995 2） Fowler MS, Wade DT, Richardson AJ et al. 下斜筋 上転 外転 外方回旋 内直筋 内転（水平方向のみ） Revisiting Rizal’s Last 24 Hours Using Spy Reports. 患者さんの、またご家族の参考になればと思い、書き下し分の形で再録いたしました。, 11月15日 20歳代女性。小脳橋角部腫瘍により、腫瘍全摘出手術を行い、右外転神経麻痺（両眼複視）を呈する。職場復帰を目的に当院入院となるが、職場復帰には自動車運転が不可欠である。運転歴10年で無違反、物損事故歴あり。 Br Orthopt J 52：38－40，1995 初めて質問します。 近くの大学病院の医師も同じような診断でしたので治療は諦めていたのですが、 何か効果的なリハビリはないでしょうか？ 本当にありがとうございました。, 「注射 眼球」に関するQ&A： もう限界です。全般性不安障害？鬱？パニック障害？, 「斜視 治療」に関するQ&A： 子供の遠視の治療はいくつまでやるものですか？, ※各種外部サービスのアカウントをお持ちの方はこちらから簡単に登録できます。 5月に脳梗塞を起こし、後遺症として視神経に障害が出ている母の件です。後遺症として、両眼の端30°くらいの複視に加え、視点を動かすと視界がぐらつく症状があります。複視については正面でものを見る限り問題ないのですが、眼をキョロキ 外転神経： 外直筋, 第一眼位，つまり正面視における各眼筋の作用方向 上直筋 上転 内転 内方回旋 Br Orthopt J 60：10－14，2003 J Neurol 243：86－90，1996 初めて質問します。よろしくお願いします。私は2008年3月にクモ膜下出血により倒れ、2010年10月にやっと退院したのですが、数多くの後遺症が残り、今もリハビリを続けています。後遺症の中で目の焦点が合わない複視のリハビリについて、 私は2008年3月にクモ膜下出血により倒れ、2010年10月にやっと退院したのですが、 統計検定を理解せずに使っている人のために III. J Neurol 243：86－90，1996 3） Clisby C. Visual assessment of patients with cerebrovascular accident on the elderly care wards. 複視を呈した症例に対する眼球運動課題の考案 田村 正樹 , 中 優希 , 久保 有紀 , 渕上 健 理学療法学Supplement 2015(0), 1149, 2016 視覚系（入力、情報処理、目と手の協調、眼球運動、半盲、複視）の問題とビジョントレーニング. 滑車神経： 上斜筋 下直筋 下転 内転 外方回旋 後遺症の中で目の焦点が合わない複視のリハビリについて、 検査, 両眼複視であることを確認した上で， 4）畿央大学大学院健康科学研究科神経リハビリテーション学研究室 key words 複視・眼球運動課題・自動車運転 【はじめに，目的】 複視とは，脳血管障害などが原因で物体が二重に見える症状である。物体の見えにくさから日常生活動作（以下，ADL）に支障 事故後４、５ヶ月は視野の周囲を見ようとすると、目の奥や周囲で鈍い筋肉痛を感じていたので、眼球を動かすときのツッパリ感や痛みを取るために眼球運動のストレッチを行いました。この運動は今現在も毎日２、３回最低やっています。要領は以下のとおり。, まっすぐ前を向いて、顔はそのままにして眼球だけを動かします。①．両目で右を３秒間見る、そして前をみる。②．両目で右斜め上（４５度）を３秒間見る、そして前をみる。③．両目で上を３秒間見る、そして前をみる。④．両目で左斜め上を３秒間見る、そして前をみる。⑤．両目で左を３秒間見る、そして前をみる。, ⑧．両目で右斜め下を３秒間見る、そして前をみる。⑨．両目で右回（時計回り）りに３秒くらい眼球を回す（視線ではなく、眼球の奥からまわすように）、 そして前を見る。⑩．両目で左回りに３秒くらい眼球を回す、そして前を見る。, 上下左右斜めに視線を送って目の動きに偏りが無いようにします。１～８を逆順にたどって１セットとし、これを１日数回やります。, このリハビリは目の筋肉の緊張をほぐし、両眼をスムーズに動かせるようにすることが主です。今後紹介するリハビリの準備体操と考えてください。, 床、壁、天井の直線的な目地などのラインをなぞるように、連続的に目で追う。最初はゆっくり、慣れてきたらスピードを変えて。, １往復を２０回、１セットにして数回行う。これを１日３～４回。私の場合は６回から７回ほどやっていました。時々直線的な軌跡ではなく曲線的なものも取り入れる。, あまりやり過ぎないことが肝心です。やりすぎて目に疲れが溜まってしまうと、一時的に悪いときの状態に戻ってしまいます。必ず休憩しながらやります。このトレーニングは半年ほど行いました。今では時々やるくらいに減っています。. 違う大学病院に専門家がいるかどうか確かめてみます。 公開日: 2019/12/26 | 8 巻 3 号 p. 369-386 Rene Escalante. 複視を呈した症例に対する眼球運動課題の考案 田村 正樹 , 中 優希 , 久保 有紀 , 渕上 健 理学療法学Supplement 2015(0), 1149, 2016 Southeast Asian Studies. 今回回答ありがとうございました。, 早急な対応ありがとうございます。 目が疲れて本を読んだり、ＰＣの画面を長時間見ることができません。, 「注射 眼球」に関するQ&A： 目頭切開の麻酔注射って、眼球に打つんですか？ 麻酔って、痛みとかありますよね？ 目頭切開したいんです, 「斜視 治療」に関するQ&A： ヴィジョン・セラピー（弱視／斜視治療のトレーニング）について, 「斜視 眼科」に関するQ&A： 斜視、遠視のお子さんをお持ちの方、視能訓練士、眼科医の方に質問です, 2011.1.26（水）に大学病院を受診しました。 ６） Bajandas CD著, 渡邉郁緒訳 神経眼科レビューマニュアル 第2版，メディカルブックサービス，1989 ５） Wright KW. Please confirm that you are a health care professional, ここから先は第三者のウェブサイトになります。当社は、第三者のウェブサイトのコンテンツに関与しておらず、掲載内容について一切の責任を負いかねますので、あらかじめご了承ください。, , MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine, 複視とは，単一の物体を2つの像と認識することである。複視は単眼性のこともあれば，両眼性のこともある。単眼複視は，片方の眼を開けているときだけ起こる。両眼複視は，片方の眼を閉じれば消失する。, 単眼複視は，眼球を横断し網膜に至るまでの経路で光の伝達を妨げるものがあるときに生じる。像が3つ以上になることもある。これらの像の内1つは質が正常である（例，明るさ，コントラスト，明確さ）が正常である；その他の像は質が劣っている。単眼複視の最も一般的な原因は以下のものである：, 両眼複視は両眼の眼位にずれがあることを示唆する。像は2つのみであり，ともに等しい質を有する。両眼複視には多くの原因が考えられる（ 両眼複視の原因を参照のこと）。最も頻度が高いのは以下のものである：, 最も頻度が高いのは，外眼筋を支配する脳神経（第3，第4，または第6脳神経）を侵す疾患のため，両眼の眼位がずれることによる。これらの麻痺は孤立性および特発性のこともあれば，脳神経核または1つもしくは複数の核間神経を侵す様々な疾患の結果であることもある。痛みがあるかどうかは疾患による。その他の原因には，機械的眼球運動の障害（しばしば痛みを引き起こす）または神経筋伝達に関わる全身性疾患（典型的には痛みは引き起こさない）などがある。, バセドウ病（通常は甲状腺機能亢進症に合併したinfiltrative ophthalmopathy）, 局所症状：眼痛，眼球突出，流涙，ドライアイ，刺激感，羞明，複視を引き起こす眼筋筋力低下，視神経圧迫による視力障害, 現病歴の聴取では，複視が片眼性か両眼性か，間欠性か持続性か，また像のずれが垂直方向，水平方向，または両方のいずれであるかを明らかにすべきである。合併する痛みがないか注意するとともに，痛みが眼球運動に伴って生じるかどうかにも注意する。, 系統的症状把握（review of systems）では，その他の脳神経機能障害がないか検討すべきであり，具体的には，視覚異常（第2脳神経）；額および頬のしびれ（第5脳神経）；顔面筋力低下（第7脳神経）；めまい，難聴，または歩行障害（第8脳神経）；嚥下または発話困難（第9および第12脳神経）などがある。筋力低下および感覚異常などのその他の神経症状も探すべきであり，その際症状が間欠的か持続的かに注意する。考えられる原因の非神経症状を確認する。具体的には，悪心，嘔吐，および下痢（ボツリヌス症）；動悸，熱過敏症，および体重減少（バセドウ病）；ならびに尿失禁（多発性硬化症）などがある。, 既往歴の聴取では，高血圧，糖尿病，またはその両方；特に脳血管疾患を含む動脈硬化；およびアルコール乱用の病歴がないか調べるべきである。, 診察は発熱などのバイタルサインおよび中毒徴候を示す全体的な様子（例，極度の疲労，錯乱）の評価から始める。, 眼科診察は両眼の位置確認から始め，それぞれの眼の視力（矯正視力も同様）および両眼同時視力を測定するが，この検査は複視が単眼性か両眼性かを判断する際にも役立つ。眼科診察では，片眼または両眼の腫脹，眼瞼下垂，瞳孔異常，ならびに眼球運動検査中の非共同性眼球運動および眼振の有無に注意すべきである。眼底検査を行うべきであり，特に水晶体の異常（例，白内障，偏位）および網膜の異常（例，剥離）はいかなるものでも注意すべきである。, 眼球運動の検査では，頭を動かさずに検者の指を追視するよう患者に指示し，その指を右，左，上，下，両側斜め方向に注視できる最大極端まで動かし，最後に患者の鼻に向かって動かす（輻輳）。しかしながら，複視の原因となる眼球運動の軽度の不全麻痺は，このような検査では検出できないことがある。, 1方向の注視で複視を生じる場合，患者の片眼の前に赤ガラスを置いて検査を反復することで，どちらの眼がどちらの像を生じさせているのかを確認できる。より周辺にある方の像が麻痺眼に由来する；すなわち，周辺の像が赤であれば，赤ガラスに覆われている方の眼が麻痺眼である。赤ガラスが手に入らない場合，患者にそれぞれの眼を閉じさせることで麻痺眼を同定できることがある。閉じたときに，辺縁にある像が消える側の眼が麻痺眼である。, その他の脳神経を検査し，筋力，感覚，反射，小脳機能，および歩行の観察などの残りの神経学的診察を完了する。, 神経眼科学以外の重要な診察項目としては，甲状腺腫を確認するための頸部の触診や，脛骨前粘液水腫（バセドウ病）を確認するための脛部の視診などがある。, 第6脳神経：内方への眼球偏位，水平注視で悪化する複視（患者は視覚が改善するよう頭を左右に動かす）, 間欠性複視は，重症筋無力症もしくは多発性硬化症などの病状が増悪と軽快を繰り返す神経疾患，または潜在性斜位（眼球偏位）の顕在化を示唆する。潜在性斜位の患者はその他の神経症候を有さない。, 核間性眼筋麻痺（INO）は脳幹における内側縦束（MLF）の病変によって生じる。INOの患者は，複視の検査で水平視させると，患側眼の内転制限（通常眼球の中線を超えて内転できない），および健側眼の眼振を示す。しかしながら，輻輳検査（輻輳反射を行うのにMLFが健常である必要はない）では患側眼は正常に内転する。, 単眼複視の患者は，眼疾患の評価のため眼科医へ紹介する；それ以前に検査を行う必要はない。, 両眼複視の患者で，片側の単一の脳神経麻痺があるが，対光反射は正常でその他に症状または徴候がない場合は，通常検査を行わず数週間経過観察する。多くの症例は自然治癒する。患者をモニタリングし，問題点をより明らかにするため，眼科的評価が行われることもある。, その他の患者のほとんどは，眼窩，頭蓋，または中枢神経系の異常を同定するためMRI による神経画像撮影を必要とする。眼内金属性異物が懸念される場合，そうでなくともMRIが禁忌または使用できない場合，代わりにCTが用いられることもある。所見から感染症，動脈瘤，または急性の（< 3時間）脳卒中が疑われる場合は，直ちに画像検査を行うべきである。, バセドウ病の症候がある患者は甲状腺検査（血清サイロキシン［T4］および甲状腺刺激ホルモン［TSH］値の測定）を行うべきである。間欠性複視のある患者には，重症筋無力症および多発性硬化症の検査を強く考慮すべきである。, 孤立性の，瞳孔に異常を来さない神経麻痺は，その他に症状がない場合，自然治癒することがある。, Merck & Co., Inc., Kenilworth, N.J., U.S.Aは、米国とカナダ以外の国と地域ではMSDとして知られる、すこやかな世界の実現を目指して努力を続ける、グローバルヘルスケアリーダーです。病気の新たな治療法や予防法の開発から、助けの必要な人々の支援まで、世界中の人々の健康や福祉の向上に取り組んでいます。 このマニュアルは社会へのサービスとして1899年に創刊されました。 古くからのこの重要な資産は米国、カナダではMerck Manual、その他の国と地域ではMSD Manualとして引き継がれています。私たちのコミットメントの詳細は、Global Medical Knowledgeをご覧ください。, 必ずお読みください：本マニュアルの執筆者、レビュアー、編集者は、記載されている治療法、薬剤、診療に関する考察が正確であること、また公開時に一般的とされる基準に準拠していることを入念に確認する作業を実施しています。しかしながら、その後の研究や臨床経験の蓄積による日々の情報変化、専門家の間の一定の見解の相違、個々の臨床における状況の違い、または膨大な文章の作成時における人為的ミスの可能性等により、他の情報源による医学情報と本マニュアルの情報が異なることがあります。本マニュアルの情報は専門家としての助言を意図したものではなく、医師、薬剤師、その他の医療従事者への相談に代わるものではありません。ご利用の皆様は、本マニュアルの情報を理由に専門家の医学的な助言を軽視したり、助言の入手を遅らせたりすることがないようご注意ください。本マニュアルの内容は米国の医療行為や情報を反映しています。米国以外の国では、臨床ガイドライン、診療基準、専門家の意見が異なる場合もありますので、ご利用の際にはご自身の国の医療情報源も併せて参照されるようお願い致します。また、英語で提供されているすべての情報が、すべての言語で提供されているとは限りませんので、ご注意ください。, このサイトは、 信頼できる医療・ 健康情報のための 倫理標準である HONcodeの条件を満たし ています: こちらから確認してください。, The trusted provider of medical information since 1899, © 2020 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA.